Accès au dossier médical

Tout patient peut avoir connaissance de son dossier médical par l'intermédiaire de son médecin qui seul y a accès directement.

Qui peut en bénéficier ?
Toute personne ayant été hospitalisée.

Que doit contenir le dossier médical ?
Les documents établis au moment de l'admission et durant le séjour, à savoir :

- la fiche d'identification du malade ;
- le document médical indiquant le ou les motifs de l'hospitalisation ;
- les conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient ;
- les comptes rendus des explorations para-cliniques et des examens complémentaires significatifs, notamment le résultat des examens d'anatomie et de cytologie pathologiques ;
- la fiche de consultation préanesthésique, avec ses conclusions et les résultats des examens demandés, et la feuille de surveillance anesthésique ;
- le ou les comptes rendus opératoires ou d'accouchement ;
- les prescriptions d'ordre thérapeutique ;
- lorsqu'il existe, le dossier de soins infirmiers.

- Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, à savoir :

- le compte rendu d'hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie ;
- les prescriptions établies à la sortie du patient ;
- le cas échéant, la fiche de synthèse contenue dans le dossier de soins infirmiers.

Que faut-il faire ?
- La communication du dossier peut avoir lieu pendant ou après l'hospitalisation, à la demande :

- du malade lui-même,
- de son représentant légal, s'il est mineur ou incapable,
- de ses ayants droit en cas de décès.

- La demande doit être adressée par le patient lui-même au directeur de l'hôpital (ou au médecin qui a établi le dossier si l'hospitalisation a eu lieu dans un établissement privé) qui dispose d'un délai d'1 mois pour donner sa réponse. La lettre doit contenir les coordonnées du médecin de son choix, qui seul aura accès au dossier.

- En cas de refus de communication, ou en l'absence de réponse, la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA, 31, rue de Constantine, 75007 Paris, Tél. : (1) 47.05.99.51) peut être saisie dans un délai d'1 mois en cas de refus ou de 2 mois après la transmission de la demande, en cas de non-réponse.

Que se passe-t-il ensuite ?
Une fois que la demande est acceptée :

- Le dossier peut être consulté par le médecin de son choix : celui-ci peut le consulter sur place ou peut demander à l'établissement de soins de lui faire parvenir une copie des documents, aux frais du malade.

- Le médecin doit ensuite informer la personne intéressée du contenu de son dossier sans que pèse le secret médical. Le code de déontologie médicale lui permet cependant de s'abstenir de révélations qui pourraient être néfastes pour le patient, telles qu'un diagnostic grave.

À noter : en cas de décès du patient, le médecin ne doit révéler aux ayants droit que les informations permettant de faire valoir les droits du défunt.

Bon à savoir

Le dossier médical n'appartient pas au malade mais à l'établissement de santé