Bulletin
d'adhésion à « La Chaînette »
Association de soutien aux personnes
atteintes de maladies rares ou orphelines d’association.
Pour
adhérer : compléter le formulaire ci-dessous et le retourner, accompagné
de votre règlement par chèque à l’ordre de
« La Chaînette » à l’adresse ci-dessous :
LA CHAINETTE
9, rue des Ecreneaux
44980 SAINTE-LUCE s/LOIRE
(FRANCE)
Mr Mme Nom : ......................................................... Prénom : ...................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
Code Postal : ............................ Ville : ..................................................................................................
N° Tél : ......................................... e-mail : ...........................................................................................
Cotisation 2008 : 20 €uros + un
don de : ..........................€uros
Soit un Total de :
...................................€uros (déductible du montant fiscal selon la loi en
vigueur)
A
................................................................ le ...........................................20..